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MA DEMANDE DE DEVIS COMMENCE ICI :

Pour mon assurance auto, je recherche un assureur : ?

1. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR VOTRE VÉHICULE

La demande concerne un : ?
Détails du véhicule : ?
Ce véhicule a été ou sera acheté :
Date de 1ère mise en circulation :
/
Marque du véhicule :
Modèle du véhicule :

2. INFOS ET USAGE DU VÉHICULE

Financement du véhicule : ?
Valeur estimée de votre véhicule en euros :
Usage du véhicule : ?
Ce véhicule a subi une modification :
Nombre de kms parcourus par an :
Titulaire de la carte grise :
Ce véhicule est réservé à un usage :
Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Lieu d'usage du véhicule : ?
Ville ou code postal de travail (facultatif) :
Ville ou code postal de stationnement la nuit :
Mode de parking la nuit :

3. PROFIL DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Situations personnelle et professionnelle : ?
Vous êtes :
Profession ou activité :
Situation maritale :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
/ /
Concernant votre permis : ?
Type de votre permis :
Date de votre permis (JJ/MM/AA) :
/ /
Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé au cours des années précédentes ?
Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ?
Concernant votre foyer : ?
Avez-vous des enfants à charge ?
Votre résidence principale est :
Vous êtes :

4. HISTORIQUE D'ASSURANCE DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Antécédents d'assuré : ?
Conduisez-vous un autre véhicule ?
Avez-vous déjà été assuré ?
Êtes-vous assuré(e) actuellement ?
Bonus-malus actuel :
Antécédents de sinistres (au cours des 3 dernières années) : ?
L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?
Nombre de sinistres déclarés (au cours des 3 dernières années) :

5. MES COORDONNÉES

Mes informations de contact : ?
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :

6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Précisions en préparation du contrat : ?
Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ?
Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
/ /
Nombre maximal de devis souhaité :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :

J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.

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