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Options de recherche :


1. JE DÉCRIS MON BESOIN D'ASSURANCE QUAD

La demande concerne un :
Détails du véhicule :
Ce véhicule a été ou sera acheté :

2. JE DÉCRIS MON PROFIL

Situations personnelle et professionnelle :
Vous êtes :
Profession ou activité :
Situation maritale :
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Concernant votre foyer :
Avez-vous des enfants à charge ?
Votre résidence principale est :
Vous êtes :
Concernant votre permis :
Permis de conduire possédé(s) :
Votre permis a-t-il été retiré, suspendu ou annulé ?
Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ?
Date d'obtention du permis :
Titulaire de la carte grise :

3. JE DÉCRIS MON VÉHICULE

Marque :
Modèle :
Quad homologué pour la route :
Cylindrée :
Ce véhicule a subi une modification :
Date d'achat de mon quad :
Date de 1ère mise en circulation :
Ce véhicule est réservé à un usage :
Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Valeur estimée du quad (€) :
KMs parcourus par an :
Mode de financement :
Mode de parking la nuit :
Ville de travail :
Ville de stationnement la nuit :

4. JE DÉCRIS MES ANTÉCÉDENTS

ANTÉCÉDENTS EN DEUX ROUES
J'ai déjà été assuré pour un quad :
Si oui, pour quelle cylindrée ?
Si oui, pendant combien d'années ?
Bonus-malus quad actuel :
Sinistres quad déclarés ces 3 dernières années :
ANTÉCÉDENTS EN AUTO
J'ai déjà été assuré pour une voiture :
Si oui, pendant combien d'années ?
Bonus-malus auto actuel :
Sinistres auto déclarés ces 3 dernières années :
Dans le cadre de votre permis moto et/ou auto :
L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?
Vous avez été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtempérer :
Vous avez déjà été contrôlé positif aux stupéfiants :
Vous avez déjà eu un contrôlé positif aux d'alcoolémie :

5. MES COORDONNÉES

Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :

6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ?
Je suis actuellement assuré pour mon quad :
Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :
J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.
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