collection

1. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR VOTRE VÉHICULE

La demande concerne un véhicule de type :
Détails du véhicule :
Marque du véhicule :
Modèle du véhicule :
Date 1ère mise en circulation (JJ/MM/AA) :

2. PROFIL DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Le titulaire de la carte grise est (ou sera) :
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Date de votre permis (JJ/MM/AA) :
Historique d'assurance :
Êtes-vous assuré depuis au moins 24 mois sans retrait de permis ?
Le ou les véhicules sont déjà assurés à votre nom ?
Dans les 24 derniers mois, vous confirmez ne pas avoir eu d'accident responsable (ou vous avez eu 1 accident responsable mais vous restez en situation de bonus) :
Possédez-vous un véhicule déjà assuré ailleurs pour vos trajets quotidiens (véhicule principal ou de fonction) ?
Club automobile :
Vous êtes membre de l'Automobile Club de l'Ouest (ACO) :
Vous êtes membre d'un club de véhicules anciens :
Club d'appartenance (optionnel) :

3. MES COORDONNÉES

Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :

4. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :
J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.
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