collection 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR VOTRE VÉHICULELa demande concerne un véhicule de type : Auto Moto CycloDétails du véhicule : Marque du véhicule : Modèle du véhicule : Date 1ère mise en circulation (JJ/MM/AA) : Carte grise normale ou de collection : Normale Collection2. PROFIL DU CONDUCTEUR PRINCIPAL Le titulaire de la carte grise est (ou sera) : Vous Vous et votre conjoint Votre conjoint Un tiers (personne physique) Vous et un tiers Société Date de naissance (JJ/MM/AA) : Date de votre permis (JJ/MM/AA) : Historique d'assurance : Êtes-vous assuré depuis au moins 24 mois sans retrait de permis ? Oui Non Le ou les véhicules sont déjà assurés à votre nom ? Oui Non Dans les 24 derniers mois, vous confirmez ne pas avoir eu d'accident responsable (ou vous avez eu 1 accident responsable mais vous restez en situation de bonus) : Oui Non Possédez-vous un véhicule déjà assuré ailleurs pour vos trajets quotidiens (véhicule principal ou de fonction) ? Oui NonClub automobile : Vous êtes membre de l'Automobile Club de l'Ouest (ACO) : Oui Non Vous êtes membre d'un club de véhicules anciens : Oui Non Club d'appartenance (optionnel) : Avez-vous d'autres véhicules de collection ? Oui Non Si oui, les marques et modèles sont (optionnel) : 3. MES COORDONNÉES Civilité : M. Mme MlleNom :Prénom :Adresse :Code postal :Ville : Téléphone :Email :4. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ? Non, pas de conducteur secondaire Oui, mon conjoint Oui, un tiers Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) : Observations ou demandes particulières (optionnel) : J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances..Je souhaite m'inscrire à la newsletter de Glenson. Pour connaître et exercer vos droits, notamment le retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité.
