collection

  • Historique
  • Véhicule
  • Coordonnées
Possédez-vous un véhicule déjà assuré ailleurs pour vos trajets quotidiens (véhicule principal ou de fonction) ?
Etes-vous assuré depuis au moins 24 mois sans retrait de permis ?
Dans les 24 derniers mois, vous n'avez pas eu d'accident responsable (ou vous avez eu 1 accident responsable mais vous restez en situation de bonus)
Date de permis (JJ/MM/AA)
Votre Véhicule à assurer
Genre :
Marque :
Modèle :
Date de première mise en circulation
Le ou les véhicules sont déjà assurés à votre nom ?
Le titulaire de la carte grise est (ou sera) :
Souhaitez-vous désigner un second conducteur pour ce véhicule ?
Vous êtes membre de l'Automobile Club de l'Ouest (ACO) ?
Vous êtes membre d'un club de véhicules anciens ?
  
Club d'appartenance (optionnel)
Civilité
Nom
Prénom
Date de naissance (JJ/MM/AA)
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