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Mutuelle entreprise et conjoint : Fonctionnement 2019

Dans un couple, lorsque les deux sont salariés ou pas, il est parfois difficile de s’y retrouver et de comprendre nos droits, obligations et avantages. Décryptons cas par cas le fonctionnement d’une mutuelle entreprise par rapport à son conjoint.

CAS N°1 : Je suis déjà assuré(e) par la mutuelle d’entreprise de mon conjoint

Financée au minimum à 50% par l’employeur , la mutuelle d’entreprise doit être proposée par les sociétés à leurs salariés depuis le 1er Janvier 2016. D’ailleurs, ces contrats collectifs proposent souvent d’ajouter des bénéficiaires à la couverture santé : le conjoint, les enfants, etc. Mais que se passe-t’il dans le cas où vous êtes déjà assuré par la mutuelle d’entreprise de votre conjoint ? Glenson vous répond.

Ajouter des ayants-droit à la mutuelle d’entreprise

L’adhésion à la complémentaire santé collective est une obligation pour le salarié conformément à la loi ANI. En revanche, l’employé a le droit de choisir s’il souhaite ou non faire bénéficier de sa couverture santé à son conjoint ou sa famille.

Si tel est le cas, le conjoint et/ou les enfants deviennent alors des ayants-droits au contrat de mutuelle d’entreprise.

Pour ajouter des ayants-droits, le salarié adhérant à la mutuelle collective devra faire une demande à l’organisme d’assurance santé.

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Évidemment, en ajoutant des bénéficiaires à la mutuelle santé, le salarié pourrait devoir assumer une prime d’assurance santé plus conséquente et non prise en charge par l’employeur (selon la convention collective de la société).

La complémentaire santé devra couvrir les dépenses médicales pour le conjoint et les enfants, il est donc cohérent que la cotisation augmente lorsqu’on ajoute un ayant-droit au contrat.

Avant d’ajouter des ayants-droits à votre contrat de mutuelle d’entreprise, il est conseillé de calculer le montant de la cotisation et de vérifier si les garanties sont adaptées à vos bénéficiaires.

Cependant, il est possible que l’on vous impose d’adhérer à un contrat de santé collectif alors que vous êtes vous-même bénéficiaire de la mutuelle d’entreprise de votre conjoint(e).

Dispense d’adhésion si vous êtes déjà assuré

Dans le cas où vous êtes en situation d’ayant-droit de la mutuelle collective de votre conjoint(e), rassurez-vous, cela fait partie des motifs de refus de la mutuelle d’entreprise.

En effet, la couverture santé de la société de votre conjoint(e) peut s’avérer performante et adaptée à vos besoins en termes de remboursements médicaux (optiques, dentaires, soins courants, etc.). Il convient alors de comparer les garanties de la mutuelle dont vous êtes ayant-droit avec le contrat que vous propose votre entreprise à titre obligatoire.

Il est possible d’être assuré par deux mutuelles à la fois, mais seulement une complémentaire santé ne peut être déclarée à la Sécurité Sociale. Si il y a un reste à charge après le remboursement de la complémentaire, l’assuré pourra solliciter son 2eme contrat à titre de surcomplémentaire santé. Quoi qu’il arrive, le remboursement total n’excédera pas le montant de la dépense.

Pour refuser la mutuelle santé imposée par votre société, il faut que la mutuelle collective proposée prévoit une dispense d’adhésion et que vous puissiez justifier votre situation d’ayant-droit chaque année. Le cas échéant, vous devrez résilier votre assurance santé actuelle.

Exemple

Stéphane et Nathalie travaillent dans 2 entreprises différentes. Stéphane bénéficie d’une mutuelle d’entreprise et assure son conjoint, Nathalie en tant qu’ayant-droit. Cependant, Nathalie est également soumise à l’adhésion obligatoire de la mutuelle d’entreprise de sa société.

Etant donné qu’elle bénéficie de la couverture santé de son conjoint, Stéphane, elle peut refuser le contrat collectif de la société pour laquelle elle est employée. Nathalie devra fournir un justificatif de sa situation : une attestation d’affiliation à la mutuelle santé de Stéphane en tant qu’ayant-droit.


CAS N°2 : Mon conjoint est salarié est-ce que je peux bénéficier de sa mutuelle d’entreprise?

Un assuré social peut, sous certaines conditions, faire profiter d’autres personnes de sa mutuelle entreprise.

Une seule protection sociale peut bénéficier à plusieurs personnes : c’est le principe des ayants droit, rattachés à un assuré dont ils sont proches. Ils peuvent ainsi prétendre aux mêmes garanties et prestations que celui-ci, et notamment de sa complémentaire santé, alors qu’ils ne sont pas eux-mêmes assurés sociaux.

Qui peut être ayant droit ?

Peuvent être considérés comme potentiels ayants droit, selon l’Assurance maladie :

    • Le conjoint, même séparé de corps mais non divorcé, s’il n’exerce pas d’activité ou s’il ne bénéficie pas lui-même d’un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre (pension d’invalidité, etc.) ;
    • Le concubin, s’il est à la charge totale, effective et permanente de l’assuré ;
    • Le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ;
    • Les enfants sont considérés comme ayants droit jusqu’à :
      • 16 ans, par défaut ;
      • Jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent des études ou s’ils sont dans l’impossibilité de travailler par suite d’infirmité ou de maladie chronique ;
      • Jusqu’à la fin de l’année scolaire au cours de laquelle ils ont 21 ans s’ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie.
    • Les ascendants, descendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré, à condition :
      • Qu’ils vivent sous le toit de l’assuré social ;
      • Qu’ils se consacrent également aux travaux du ménage et à l’éducation d’au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l’assuré social.
    • Le cohabitant à charge, vivant chez l’assuré social depuis au moins 12 mois et qui est à sa charge totale, effective et permanente (possibilité d’ayant-droit limitée à une seule personne).

 

Il faut, par la suite, faire la distinction entre ayants droit dépendants et autonomes. Les premiers dépendent ainsi intégralement de l’assuré social auquel ils sont reliés : c’est le cas des enfants jusqu’à l’âge de 16 ans. Ils apparaissent par conséquent sur la carte Vitale de l’assuré et n’en possèdent pas en propre.

Les ayants droit autonomes, à partir de 16 ans, disposent de leur propre carte Vitale. Entre 16 et 19 ans, les étudiants sont ainsi affiliés à la Sécurité sociale étudiante de manière gratuite ; à partir de 20 ans, ils ne sont plus considérés comme ayants droit des parents et doivent donc régler leur cotisation – à l’exception des boursiers.

A noter que certaines mutuelles élargissent cette notion d’ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : ainsi, le groupe Radiance Humanis prolonge jusqu’à 28 ans l’âge limite en cas de poursuite d’études – ou de recherche d’emploi s’il bénéficie du Revenu de Solidarité Active (RSA).


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CAS N°3 : Je vis en concubinage, comment ajouter mon/ma concubin(e) sur mon contrat complémentaire santé entreprise ?

Si vous bénéficiez d’un contrat complémentaire santé par votre entreprise avec une :

    • «cotisation familiale»
      il convient de transmettre un certificat de vie commune ou une attestation sur l’honneur. Joindre également un justificatif de vie commune aux 2 noms (copie bail, compte joint, facture EDF…) et la copie de l’attestation de Sécurité sociale actualisée du/de la concubin(e).

Vous pouvez effectuer cette démarche, en toute autonomie, dans votre espace client.

Votre concubin(e) sera couvert(e) à la date du concubinage, si vous transmettez le certificat.  Si vous communiquez une attestation sur l’honneur, c’est la date de la demande qui est retenue.

    • «cotisation variable»
      selon le nombre de bénéficiaires garantis : «isolé/couple/famille», «isolé/famille» ou «adulte/enfant», il convient de vous adresser au service du personnel de votre employeur.

Qui est couvert ?

– «isolé» correspond à la couverture du participant seul

– «couple» correspond à la couverture du participant et de son conjoint ou de son enfant à charge.

– «famille» correspond à la couverture du participant et de l’ensemble de sa famille (conjoint et enfants à charge).


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