ASSURANCE AUTO

Assurance auto : Comparez et trouvez le bon contrat, au prix qui vous convient !

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1. INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR VOTRE VÉHICULE

La demande concerne un :

Ce véhicule appartient à :

Détails du véhicule :

Ce véhicule a été ou sera acheté :

Type d'immatriculation :

Date d'acquisition

/

Date de 1ère mise en circulation :

/

Marque du véhicule :

Modèle du véhicule :

Type de véhicule :

Nombre de places du véhicule :

Puissance fiscale du véhicule :

Carburant du véhicule :

Type de boîte de vitesse :

Génération du véhicule :

Votre voiture :

2. INFOS ET USAGE DU VÉHICULE

Financement du véhicule :

Financement du véhicule :

Valeur estimée de votre véhicule en euros :

Usage du véhicule :

Ce véhicule a subi une modification :

Une remorque est attelée au véhicule :

Poids de la remorque :

attelage Oui

Nombre de kms parcourus par an :

Titulaire de la carte grise :

Ce véhicule est réservé à un usage :

Le véhicule est-il utilisé plus d'une fois par semaine pour des trajets professionnels (hors trajets domicile/travail) ?

usagevoiture Privé et trajet travail

Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?

Lieu d'usage du véhicule :

Ville ou CP de travail (facultatif) :

Ville ou CP de stationnement la nuit :

Mode de parking la nuit :

3. PROFIL DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Situations personnelle et professionnelle :

Vous êtes :

Profession ou activité :

Situation maritale :

Date de naissance :

/ /
Concernant votre permis :

Type de votre permis :

Date de votre permis :

/

Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé au cours des années précédentes ?

Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ?

Concernant votre foyer :

Nombre de véhicules au foyer (celui-ci inclus) :

Avez-vous des enfants à charge ?

Votre résidence principale est :

Vous êtes :

4. HISTORIQUE D'ASSURANCE DU CONDUCTEUR PRINCIPAL

Antécédents de sinistres (au cours des 3 dernières années) :

L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?

Nombre de sinistres déclarés (au cours des 3 dernières années) :

Date du sinistre :

/ /
nombresinistres 1

Type du sinistre :

nombresinistres 1

Responsabilité du sinistre :

nombresinistres 1

Date du 1er sinistre :

/ /
nombresinistres 2

Type du 1er sinistre :

nombresinistres 2

Responsabilité du 1er sinistre :

nombresinistres 2

Date du 2ème sinistre :

/ /
nombresinistres 2

Type du 2ème sinistre :

nombresinistres 2

Responsabilité du 2ème sinistre :

nombresinistres 2

Date du 1er sinistre :

/ /
nombresinistres 3

Type du 1er sinistre :

nombresinistres 3

Responsabilité du 1er sinistre :

nombresinistres 3

Date du 2ème sinistre :

/ /
nombresinistres 3

Type du 2ème sinistre :

nombresinistres 3

Responsabilité du 2ème sinistre :

nombresinistres 3

Date du 3ème sinistre :

/ /
nombresinistres 3

Type du 3ème sinistre :

nombresinistres 3

Responsabilité du 3ème sinistre :

nombresinistres 3

Date du 1er sinistre :

/ /
nombresinistres 4

Type du 1er sinistre :

nombresinistres 4

Responsabilité du 1er sinistre :

nombresinistres 4

Date du 2ème sinistre :

/ /
nombresinistres 4

Type du 2ème sinistre :

nombresinistres 4

Responsabilité du 2ème sinistre :

nombresinistres 4

Date du 3ème sinistre :

/ /
nombresinistres 4

Type du 3ème sinistre :

nombresinistres 4

Responsabilité du 3ème sinistre :

nombresinistres 4

Date du 4ème sinistre :

/ /
nombresinistres 4

Type du 4ème sinistre :

nombresinistres 4

Responsabilité du 4ème sinistre :

nombresinistres 4

Date du 1er sinistre :

/ /
nombresinistres 5 ou plus

Type du 1er sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Responsabilité du 1er sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Date du 2ème sinistre :

/ /
nombresinistres 5 ou plus

Type du 2ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Responsabilité du 2ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Date du 3ème sinistre :

/ /
nombresinistres 5 ou plus

Type du 3ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Responsabilité du 3ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Date du 4ème sinistre :

/ /
nombresinistres 5 ou plus

Type du 4ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Responsabilité du 4ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Date du 5ème sinistre :

/ /
nombresinistres 5 ou plus

Type du 5ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus

Responsabilité du 5ème sinistre :

nombresinistres 5 ou plus
Antécédents d'assuré :

Conduisez-vous un autre véhicule ?

Avez-vous déjà été assuré ?

Êtes-vous assuré(e) actuellement ?

Bonus-malus actuel :

Depuis combien de temps avez-vous ce bonus-malus ?

5. MES COORDONNÉES

Mes informations de contact :

Civilité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Email :

6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Informations liées au(x) conducteur(s) secondaire(s) :

Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ?

Le conducteur secondaire est :

conducsec Oui

Il s'agit :

conducsec Oui

Sa date de naissance :

/ /
conducsec Oui

Sa date de permis :

/
conducsec Oui

Profession du conducteur secondaire :

conducsec Oui

Ce véhicule sera-t-il utilisé dans le cadre de la conduite accompagnée ?

Combien y aura-t-il de conducteurs en conduite accompagnée ?

conduiteacc Oui

Nom du conducteur accompagné :

conduiteaccnb 1

Prénom du conducteur accompagné :

conduiteaccnb 1

Le conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 1

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 1

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 1

Nom du 1er conducteur accompagné :

conduiteaccnb 2

Prénom du 1er conducteur accompagné :

conduiteaccnb 2

Le 1er conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 2

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 2

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 2

Nom du 2ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 2

Prénom du 2ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 2

Le 2ème conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 2

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 2

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 2

Nom du 1er conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Prénom du 1er conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Le 1er conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 3 ou plus

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 3 ou plus

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 3 ou plus

Nom du 2ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Prénom du 2ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Le 2ème conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 3 ou plus

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 3 ou plus

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 3 ou plus

Nom du 3ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Prénom du 3ème conducteur accompagné :

conduiteaccnb 3 ou plus

Le 3ème conducteur en conduite accompagnée est :

conduiteaccnb 3 ou plus

Sa date de naissance :

/ /
conduiteaccnb 3 ou plus

Son numéro d'attestation :

conduiteaccnb 3 ou plus
Précisions en préparation du contrat :

Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?

Date de dernière échéance :

/ /

Date de démarrage souhaitée :

/ /

Nombre maximal de devis souhaité :

Observations ou demandes particulières (optionnel) :

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