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Pour mon assurance moto, je recherche :

1. MON TYPE DE DEUX ROUES À ASSURER

Cylindrée :
Ma recherche d'assurance concerne :

2. JE DÉCRIS MON PROFIL

Situations personnelle et professionnelle :
Vous êtes :
Profession ou activité :
Situation maritale :
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Concernant votre permis :
Type de votre permis :
Votre permis a-t-il été retiré, suspendu ou annulé ?
Date d'obtention du permis moto :
Titulaire de la carte grise :

3. JE DÉCRIS MON VÉHICULE

Marque :
Modèle :
Date d'achat de ma moto :
Date de 1ère mise en circulation :
Ce véhicule est réservé à un usage :
Valeur estimée de la moto (€) :
KMs parcourus par an :
Mode de financement :
Mode de parking la nuit :
Ville de travail :
Ville de stationnement la nuit :

4. JE DÉCRIS MES ANTÉCÉDENTS

ANTÉCÉDENTS EN DEUX ROUES
J'ai déjà été assuré pour une moto :
Si oui, pour quelle cylindrée ?
Si oui, pendant combien d'années ?
Bonus-malus moto actuel :
Sinistres moto déclarés ces 3 dernières années :
ANTÉCÉDENTS EN AUTO
J'ai déjà été assuré pour une voiture :
Si oui, pendant combien d'années ?
Bonus-malus auto actuel :
Sinistres auto déclarés ces 3 dernières années :
Dans le cadre de votre permis moto et/ou auto :
L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?
Vous avez été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtempérer :
Vous avez déjà été contrôlé positif aux stupéfiants :
Vous avez déjà eu un contrôlé positif aux d'alcoolémie :

5. MES COORDONNÉES

Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :

6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Je suis actuellement assuré pour ma moto :
Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :
J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.
.
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