ASSURANCE MOTO

En 2 mins comparez gratuitement les prix des assureurs à côté de chez vous

MA DEMANDE DE DEVIS COMMENCE ICI :

Pour mon assurance deux roues, je recherche un assureur : ?

1. MON TYPE DE DEUX ROUES À ASSURER

Cylindrée :
Ma recherche d'assurance concerne : ?

2. JE DÉCRIS MON PROFIL

Situations personnelle et professionnelle : ?
Vous êtes :
Profession ou activité :
Situation maritale :
Titulaire de la carte grise :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
/ /
Concernant votre permis : ?
Type de votre permis :
Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé au cours des années précédentes ?
Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ?
Date de votre permis moto :
/ /

3. JE DÉCRIS MON VÉHICULE

Marque :
Modèle :
Date d'achat de mon véhicule :
/
Date de 1ère mise en circulation :
/
Ce véhicule est réservé à un usage :
Valeur estimée du véhicule (€) :
KMs parcourus par an :
Mode de financement :
Ville ou code postal de travail (facultatif) :
Ville ou code postal de stationnement la nuit :
Mode de parking la nuit :

4. JE DÉCRIS MES ANTÉCÉDENTS

ANTÉCÉDENTS EN DEUX ROUES
J'ai déjà été assuré pour un deux roues :
Si oui, pour quelle cylindrée (si applicable) ?
Si oui, pendant combien d'années (si applicable) ?
Bonus-malus moto actuel :
Sinistres moto déclarés ces 3 dernières années :
ANTÉCÉDENTS EN AUTO
J'ai déjà été assuré pour une voiture :
Si oui, pendant combien d'années (si applicable) ?
Bonus-malus auto actuel :
Sinistres auto déclarés ces 3 dernières années :
Dans le cadre de votre permis moto et/ou auto :
L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?
Vous avez été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtempérer :
Vous avez déjà été contrôlé positif aux stupéfiants :
Vous avez déjà eu un contrôlé positif au taux d'alcoolémie :

5. MES COORDONNÉES

Mes informations de contact : ?
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :

6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Précisions en préparation du contrat : ?
Je suis actuellement assuré pour mon 2 roues :
Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
/ /
Nombre maximal de devis souhaité :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :

J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.

Je souhaite m'inscrire à la newsletter de Glenson. Pour connaître et exercer vos droits, notamment le retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité.