ASSURANCE MOTO Pour accéder au formulaire de demandes de devis, vous devez activer JavaScript.Pour ce faire, veuillez consulter les instructions suivantes : cliquez ici.. Assurance Moto : Comparez et trouvez le bon contrat, au prix qui vous convient !Je recherche un assureur : ? À côté de chez moi (rayon de 30kms) De la France entière1. MON TYPE DE DEUX ROUES À ASSURER Moto Scooter Cyclo Cylindrée : 50CC 125CC + de 125CCMa recherche d'assurance concerne : ? Un véhicule que je possède déjà Un 1er véhicule que je vais acheter Un véhicule de remplacement Un véhicule supplémentaire2. JE DÉCRIS MON PROFILSituations personnelle et professionnelle : ? Vous êtes : Un homme Une femme Profession ou activité : ---Salarié (non-cadre)Salarié (cadre)Fonctionnaire ou assimiléArtisanCommerçantProfession libéraleChef d'entrepriseEnseignantAgriculteurEtudiantRetraitéSans professionEn recherche d'emploi Situation maritale : ---CélibataireMarié(e)En concubinagePacsé(e)Séparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve) Titulaire de la carte grise : ---MoiMon conjoint/concubinMoi et mon conjoint/concubinMon enfantMes parentsLes parents de mon conjoint/concubinMa sociétéUne société de leasing Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : / / Concernant votre permis : ? Type de votre permis : Permis A Permis A1 Permis A2 Permis AM/BSR Permis B1 Permis B Votre permis a-t-il été suspendu ou annulé au cours des années précédentes ? Non, jamais Oui, suspendu il y a moins de 5 ans Oui, annulé il y a moins de 5 ans Oui, il y a plus de 5 ans Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ? Oui, entre 1 et 5 Oui, 6 ou plus Non Date de votre permis moto : / / 3. JE DÉCRIS MON VÉHICULE Marque : ---AprilaBMWBimotaBuellCagivaDealimDerbyDucatiGuzzyHarley DavidsonHondaHusqvarnaIndianKawazakiKymcoNortonPeugeotPiaggoPolarisRoyal EnfieldSuzukiTriumphVespaYamahaAutre marque Modèle : Date d'achat de mon véhicule : / Date de 1ère mise en circulation : / Ce véhicule est réservé à un usage : Privé et trajet travail Privé exclusivement Privé et professionnel Privé et tournées régulières Valeur estimée du véhicule (€) : KMs parcourus par an : ---1 000 km2 000 km3 000 km4 000 km5 000 km6 000 km7 000 km8 000 km9 000 km10 000 km11 000 km12 000 km13 000 km14 000 km15 000 km16 000 km17 000 km18 000 km19 000 km20 000 km25 000 km30 000 km35 000 km+ de 40 000 km Mode de financement : Comptant Crédit Location (LOA) Don Ville ou code postal de travail (facultatif) : Ville ou code postal de stationnement la nuit : Mode de parking la nuit : Garage fermé individuel Parking collectif en plein air Voie publique Jardin clos privé Parking fermé collectif Garage public surveillé4. JE DÉCRIS MES ANTÉCÉDENTSANTÉCÉDENTS EN DEUX ROUES J'ai déjà été assuré pour un deux roues : Oui Non Si oui, pour quelle cylindrée (si applicable) ? Moins de 80CC De 80CC à 125CC De 125CC à 400CC Plus de 400CC Si oui, pendant combien d'années (si applicable) ? Bonus-malus moto actuel : ---0% - Jeune conducteur50% de bonus depuis 8 ans et +50% de bonus depuis 7 ans50% de bonus depuis 6 ans50% de bonus depuis 5 ans50% de bonus depuis 4 ans50% de bonus depuis 3 ans50% de bonus depuis 2 ans50% de bonus depuis 1 an50% de bonus depuis moins d'un an0,51 soit 49% de bonus0,52 soit 48% de bonus0,53 soit 47% de bonus0,54 soit 46% de bonus0,55 soit 45% de bonus0,56 soit 44% de bonus0,57 soit 43% de bonus0,58 soit 42% de bonus0,59 soit 41% de bonus0,60 soit 40% de bonus0,61 soit 39% de bonus0,62 soit 38% de bonus0,63 soit 37% de bonus0,64 soit 36% de bonus0,65 soit 35% de bonus0,66 soit 34% de bonus0,67 soit 33% de bonus0,68 soit 32% de bonus0,69 soit 31% de bonus0,70 soit 30% de bonus0,71 soit 29% de bonus0,72 soit 28% de bonus0,73 soit 27% de bonus0,74 soit 26% de bonus0,75 soit 25% de bonus0,76 soit 24% de bonus0,77 soit 23% de bonus0,78 soit 22% de bonus0,79 soit 21% de bonus0,80 soit 20% de bonus0,81 soit 19% de bonus0,82 soit 18% de bonus0,83 soit 17% de bonus0,84% soit 16% de bonus0,85% sois 15% de bonus0,86% soit 14% de bonus0,87% soit 13% de bonus0,88% soit 12% de bonus0,89% soit 11% de bonus0,90% soit 10% de bonus0,91% soit 9% de bonus0,92% soit 8% de bonus0,93% soit 7% de bonus0,94% soit 6% de bonus0,95% soit 5% de bonus0,96% soit 4% de bonus0,97% soit 3% de bonus0,98% soit 2% de bonus0,99% soit 1% de bonus1 soit ni bonus, ni malus1,01 soit 1% de malus1,02 soit 2% de malus1,03 soit 3% de malus1,04 soit 4% de malus1,05 soit 5% de malus1,06 soit 6% de malus1,07 soit 7% de malus1,08 soit 8% de malus1,09 soit 9% de malus1,10 soit 10% de malus1,11 soit 11% de malus1,12 soit 12% de malus1,13 soit 13% de malus1,14 soit 14% de malus1,15 soit 15% de malus1,16 soit 16% de malus1,17 soit 17% de malus1,18 soit 18% de malus1,19 soit 19% de malus1,20 soit 20% de malus1,21 soit 21% de malus1,22 soit 22% de malus1,23 sois 23% de malus1,24 soit 24% de malus1,25 soit 25% de malus1,26 soit 26% de malus1,27 soit 27% de malus1,28 soit 28% de malus1,29 soit 29% de malus1,30 soit 30% de malus1,31 soit 31% de malus1,32 soit 32% de malus1,33 soit 33% de malus1,34 soit 34% de malus1,35 soit 35% de malus1,36 soit 36% de malus1,37 soit 37% de malus1,38 soit 38% de malus1,39 soit 39% de malus1,40 soit 40% de malus1,41 soit 41% de malus1,42 soit 42% de malus1,43 soit 43% de malus1,44 soit 44% de malus1,45 soit 45% de malus1,46 soit 46% de malus1,47 soit 47% de malus1,48 soit 48% de malus1,49 soit 49% de malus1,50 soit 50% de malus1,51 soit 51% de malus1,52 soit 52% de malus1,53 soit 53% de malus1,54 soit 54% de malus1,55 soit 55% de malus1,56 soit 56% de malus1,57 soit 57% de malus1,58 soit 58% de malus1,59 soit 59% de malus1,60 soit 60% de malus1,61 soit 61% de malus1,62 soit 62% de malus1,63 soit 63% de malus1,64 soit 64% de malus1,65 soit 65% de malus1,66 soit 66% de malus1,67 soit 67% de malus1,68 soit 68% de malus1,69 soit 69% de malus1,70 soit 70% de malus1,71 soit 71% de malus1,72 soit 72% de malus1,73 soit 73% de malus1,74 soit 74% de malus1,75 soit 75% de malus1,76 soit 76% de malus1,77 soit 77% de malus1,78 soit 78% de malus1,79 soit 79% de malus1,80 soit 80% de malus1,81 soit 81% de malus1,82 soit 82% de malus1,83 soit 83% de malus1,84 soit 84% de malus1,85 soit 85% de malus1,86 soit 86% de malus1,87 soit 87% de malus1,88 soit 88% de malus1,89 soit 89% de malus1,90 soit 90% de malus1,91 soit 91% de malus1,92 soit 92% de malus1,93 soit 93% de malus1,94 soit 94% de malus1,95 soit 95% de malus1,96 soit 96% de malus1,97 soit 97% de malus1,98 soit 98% de malus1,99 soit 99% de malus2,00 soit 100% de malus+ de 100% de malus Sinistres moto déclarés ces 3 dernières années : 0 1 2 3 4 5 ou plusANTÉCÉDENTS EN AUTO J'ai déjà été assuré pour une voiture : Oui Non Si oui, pendant combien d'années (si applicable) ? Bonus-malus auto actuel : ---0% - Jeune conducteur50% de bonus depuis 8 ans et +50% de bonus depuis 7 ans50% de bonus depuis 6 ans50% de bonus depuis 5 ans50% de bonus depuis 4 ans50% de bonus depuis 3 ans50% de bonus depuis 2 ans50% de bonus depuis 1 an50% de bonus depuis moins d'un an0,51 soit 49% de bonus0,52 soit 48% de bonus0,53 soit 47% de bonus0,54 soit 46% de bonus0,55 soit 45% de bonus0,56 soit 44% de bonus0,57 soit 43% de bonus0,58 soit 42% de bonus0,59 soit 41% de bonus0,60 soit 40% de bonus0,61 soit 39% de bonus0,62 soit 38% de bonus0,63 soit 37% de bonus0,64 soit 36% de bonus0,65 soit 35% de bonus0,66 soit 34% de bonus0,67 soit 33% de bonus0,68 soit 32% de bonus0,69 soit 31% de bonus0,70 soit 30% de bonus0,71 soit 29% de bonus0,72 soit 28% de bonus0,73 soit 27% de bonus0,74 soit 26% de bonus0,75 soit 25% de bonus0,76 soit 24% de bonus0,77 soit 23% de bonus0,78 soit 22% de bonus0,79 soit 21% de bonus0,80 soit 20% de bonus0,81 soit 19% de bonus0,82 soit 18% de bonus0,83 soit 17% de bonus0,84% soit 16% de bonus0,85% sois 15% de bonus0,86% soit 14% de bonus0,87% soit 13% de bonus0,88% soit 12% de bonus0,89% soit 11% de bonus0,90% soit 10% de bonus0,91% soit 9% de bonus0,92% soit 8% de bonus0,93% soit 7% de bonus0,94% soit 6% de bonus0,95% soit 5% de bonus0,96% soit 4% de bonus0,97% soit 3% de bonus0,98% soit 2% de bonus0,99% soit 1% de bonus1 soit ni bonus, ni malus1,01 soit 1% de malus1,02 soit 2% de malus1,03 soit 3% de malus1,04 soit 4% de malus1,05 soit 5% de malus1,06 soit 6% de malus1,07 soit 7% de malus1,08 soit 8% de malus1,09 soit 9% de malus1,10 soit 10% de malus1,11 soit 11% de malus1,12 soit 12% de malus1,13 soit 13% de malus1,14 soit 14% de malus1,15 soit 15% de malus1,16 soit 16% de malus1,17 soit 17% de malus1,18 soit 18% de malus1,19 soit 19% de malus1,20 soit 20% de malus1,21 soit 21% de malus1,22 soit 22% de malus1,23 sois 23% de malus1,24 soit 24% de malus1,25 soit 25% de malus1,26 soit 26% de malus1,27 soit 27% de malus1,28 soit 28% de malus1,29 soit 29% de malus1,30 soit 30% de malus1,31 soit 31% de malus1,32 soit 32% de malus1,33 soit 33% de malus1,34 soit 34% de malus1,35 soit 35% de malus1,36 soit 36% de malus1,37 soit 37% de malus1,38 soit 38% de malus1,39 soit 39% de malus1,40 soit 40% de malus1,41 soit 41% de malus1,42 soit 42% de malus1,43 soit 43% de malus1,44 soit 44% de malus1,45 soit 45% de malus1,46 soit 46% de malus1,47 soit 47% de malus1,48 soit 48% de malus1,49 soit 49% de malus1,50 soit 50% de malus1,51 soit 51% de malus1,52 soit 52% de malus1,53 soit 53% de malus1,54 soit 54% de malus1,55 soit 55% de malus1,56 soit 56% de malus1,57 soit 57% de malus1,58 soit 58% de malus1,59 soit 59% de malus1,60 soit 60% de malus1,61 soit 61% de malus1,62 soit 62% de malus1,63 soit 63% de malus1,64 soit 64% de malus1,65 soit 65% de malus1,66 soit 66% de malus1,67 soit 67% de malus1,68 soit 68% de malus1,69 soit 69% de malus1,70 soit 70% de malus1,71 soit 71% de malus1,72 soit 72% de malus1,73 soit 73% de malus1,74 soit 74% de malus1,75 soit 75% de malus1,76 soit 76% de malus1,77 soit 77% de malus1,78 soit 78% de malus1,79 soit 79% de malus1,80 soit 80% de malus1,81 soit 81% de malus1,82 soit 82% de malus1,83 soit 83% de malus1,84 soit 84% de malus1,85 soit 85% de malus1,86 soit 86% de malus1,87 soit 87% de malus1,88 soit 88% de malus1,89 soit 89% de malus1,90 soit 90% de malus1,91 soit 91% de malus1,92 soit 92% de malus1,93 soit 93% de malus1,94 soit 94% de malus1,95 soit 95% de malus1,96 soit 96% de malus1,97 soit 97% de malus1,98 soit 98% de malus1,99 soit 99% de malus2,00 soit 100% de malus+ de 100% de malus Sinistres auto déclarés ces 3 dernières années : 0 1 2 3 4 5 ou plusDans le cadre de votre permis moto et/ou auto : L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ? Non Oui, pour sinistre Oui, pour fausse déclaration Oui, pour non paiement de prime Oui, pour une autre raison Vous avez été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtempérer : Non, jamais Oui, il y a moins de 3 ans Oui, il y a plus de 3 ans Vous avez déjà été contrôlé positif aux stupéfiants : Non, jamais Oui, il y a moins de 3 ans Oui, il y a plus de 3 ans Vous avez déjà eu un contrôlé positif au taux d'alcoolémie : Non, jamais Oui, il y a moins de 3 ans Oui, il y a plus de 3 ans5. MES COORDONNÉESMes informations de contact : ? Civilité : M. Mme MlleNom :Prénom :Adresse :Code postal :Ville :Téléphone :Email :6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRESPrécisions en préparation du contrat : ? Je suis actuellement assuré pour mon 2 roues : Oui Non Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ? Tiers : Protection minimale Tiers étendu : Tiers + Vol + Incendie Tous risques Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) : / / Nombre maximal de devis souhaité : Un maximum 1 2 3 Observations ou demandes particulières (optionnel) : J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances. Je souhaite m'inscrire à la newsletter de Glenson. Pour connaître et exercer vos droits, notamment le retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité. Précédent Suivant
