COMPARATEUR ASSURANCE RC PRO

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1. PRÉSENTATION DE L'ENTREPRISE

Nom de la société * :

Forme juridique * :

Entreprise en cours de création * :

Numéro de SIRET * :

entrepriseencreation Non

Chiffre d'affaires annuel * :

Nombre de salariés * :

Activité de l'entreprise * :

Secteur d'activité de l'entreprise * :

Adresse de l'entreprise * :

Code postal * :

Ville * :

2. HISTORIQUE DE L'ENTREPRISE

Date de création de l'entreprise * :

/ /

Votre entreprise est-elle déjà assurée * ?

Au cours des 5 dernières années, votre responsabilité a-t-elle été engagée * ?

3. COORDONNÉES DE CONTACT

Civilité * :

Rôle dans l'entreprise * :

Nom * :

Prénom * :

Téléphone * :

Email * :

4. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Je souhaite que mon contrat démarre le * :

/ /

Observations ou demandes particulières (optionnel) :

J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.

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