ASSURANCE MULTIRISQUE

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1. PRÉSENTATION DE L'ENTREPRISE

Nom de la société :
Forme juridique :
Identité de l'entreprise :
Numéro de SIRET :
Entreprise créée depuis :
Localisation de l'entreprise :
Adresse de l'entreprise :
Code postal de l'entreprise :
Ville de l'entreprise :
Activité de l'entreprise :
Votre activité :
Secteur d'activité :
Chiffre d'affaires annuel : Ce champ correspond au chiffre d'affaires du dernier exercice clôturé, ou en cas de création, à votre chiffre d'affaires prévisionnel.
Chiffre d'affaires prévisionnel :
Combien de salariés avez-vous ? Si vous n'avez pas de salariés, indiquez l'effectif global de la société.
Vos locaux :
Surface de vos locaux en m² :
Usage de vos locaux :

2. INFORMATIONS DE CONTACT

Civilité :
Rôle dans l'entreprise :
Coordonnées :
Nom :
Prénom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
/ /
Téléphone :
Email :

3. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Nombre maximal de devis souhaité :
Je souhaite que mon contrat démarre le :
/ /
Observations ou demandes particulières (optionnel) :

J'accepte les CGU et que les assureurs partenaires de GLENSON me communiquent des devis et offres d'assurances.

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