2. JE DÉCRIS MON PROFIL
Situations personnelle et professionnelle :
Vous êtes :
Date de naissance (JJ/MM/AA) :
Concernant votre foyer :
Avez-vous des enfants à charge ?
Votre résidence principale est :
Vous êtes :
Concernant votre permis :
Permis de conduire possédé(s) :
Votre permis a-t-il été retiré, suspendu ou annulé ?
Au cours des deux dernières années, avez-vous perdu des points sur votre permis ?
3. JE DÉCRIS MON VÉHICULE
Quad homologué pour la route :
Cylindrée :
Ce véhicule a subi une modification :
Ce véhicule est réservé à un usage :
Combien d'années avez-vous conservé votre précédent véhicule ?
Mode de financement :
Mode de parking la nuit :
4. JE DÉCRIS MES ANTÉCÉDENTS
ANTÉCÉDENTS EN DEUX ROUES
J'ai déjà été assuré pour un quad :
Si oui, pour quelle cylindrée ?
ANTÉCÉDENTS EN AUTO
J'ai déjà été assuré pour une voiture :
Dans le cadre de votre permis moto et/ou auto :
L'un de vos contrats précédents a-t-il été résilié par un assureur ?
Vous avez été condamné pour délit de fuite ou refus d'obtempérer :
Vous avez déjà été contrôlé positif aux stupéfiants :
Vous avez déjà eu un contrôlé positif aux d'alcoolémie :
6. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Un conducteur secondaire sera-t-il déclaré au contrat (il est inutile de déclarer un conducteur occasionnel) ?
Je suis actuellement assuré pour mon quad :
Comment souhaitez-vous être couvert pour votre véhicule ?
Je souhaite que mon contrat démarre le (JJ/MM/AAAA) :
Observations ou demandes particulières (optionnel) :